(별지 제9호 서식)

개인정보 제공 및 활용 동의

동 센터는 민원처리 및 고지사항의 전달을 위하여 휴대전화번호 및 이메일과 같은 개인정보를 수집하고 있으며, 원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체없이 파기합니다. 신청인은 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 제출된 서류의 접수 및 처리가 불가능하며 센터 이용과 관련된 고지사항을 전달받지 못할 수 있습니다. 본인은 상기사항을 숙지하였으며, 개인정보의 제공․활용에 동의합니다.

20    년     월     일

신청인 :                 (서명)

	출입 (등록, 변경) 신청서

신 청 일	20 년 월 일

연구책임자	(서명)	소 속		일련번호 (센터)

신 청 인	(서명)	직 위		연락처 (핸드폰)
학생증 및 교직원증 보유 여부	학생증 □ 교직원증 □ 센터출입카드 □	성 별	남□, 여□	e-mail
				학번/직원번호 /센터카드번호

출입희망지역	1F	실험실구역 ( )
	2F	Semi-SPF ( )
		동물실(개) ( )
		동물실(토끼) ( )
		일반동물실 ( )
		격리실험실(조류) ( )
	3F	SPF 구역 ( )
동물실험기간
등록번호
수료번호

* 출입등록과 관련 이용자 교육 수료번호, 동물실험 등록번호 및 출입을 원하시는 구역을 정확히 기재바랍니다.

* 출입허가지역의 변경을 원하시는 경우에는 출입 변경 신청서를 제출하시기 바랍니다.

* 출입가능 시간은 동물실험 기간 내 근무 시간에만 이용 가능합니다. 실험기간이 지나면 출입 권한이 차단되므로 실험에 차질이 발생하지 않도록 유념하시기 바랍니다.

출입 등록을 승인함

20    년     월     일

충북대학교 실험동물연구지원센터장 (전결)연구지원부장            (서명)