(별지 제12호 서식)

	실험동물 (반입, 반출) 신청서

신 청 일	20 년 월 일

연구책임자	(서명)	소 속		일련번호 (센터)

신 청 인	(서명)	직 위		연락처 (핸드폰)
연구제목				등록번호

동물(종/계통)	개인정보 제공 및 활용 동의 동센터는 민원처리 및 고지사항의 전달을 위하여 휴대전화번호 및 이메일과 같은 개인정보를 수집하고 있으며, 원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체없이 파기합니다. 이에 본인은 상기사항을 숙지하였으며, 개인정보의 제공․활용에 동의합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명)		두 수
희 망 일			장 소
반출 후 희생까지의 예상기간			LMO 사용 유무	□예 □아니오

사 유
기타 협의사항 (일정기간 동일계통, 동일 장소로 반입(반출)할 경우 기간, 횟수 등을 기재하시기 바랍니다)

상기 실험동물에 대한 반입(반출)을 허가합니다.

20    년     월     일

충북대학교 실험동물연구지원센터장 (전결)사육관리부장            (서명)